Νέα, Παθολογία της κύησης

Υπέρταση στην εγκυμοσύνη

16
Jul

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Υπερτασικές καταστάσεις κατά την κύηση

Οι υπερτασικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αποτελούν ένα από τα πιο σύνθετα ιατρικά προβλήματα τόσο γιατί δεν εμφανίζουν ομοιογένεια στη γενετική, βιοχημική και λειτουργική εκδήλωσή τους όσο και γιατί αποτελούν την κύρια αιτία νεογνικής και μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Επιπλέκουν δε το 8-10% όλων των κυήσεων. Στην εγκυμοσύνη η αρτηριακή πίεση της εγκύου μειώνεται κατά 10-15mmHg στο πρώτο ήμισυ της κύησης. Προς το τέλος επιστρέφει στα πριν από την εγκυμοσύνη επίπεδα.

Η υπέρταση στην εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από:

  • Τιμές αρτηριακής πίεσης>=140/90mmHg σε ασθενή που προηγουμένως είχε φυσιολογική αρτηριακή πίεση ή
  • Αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης >25mmHg ή και της διαστολικής >15mmHg συγκριτικά με την πίεση πριν την εγκυμοσύνη ή κατά την διάρκεια του 1ου τριμήνου.

Χρόνια υπέρταση (στο 1% των κυήσεων) θεωρείται εκείνη όπου η αρτηριακή πίεση ήταν >140/90mmHg πριν από την εγκυμοσύνη ή που βρέθηκε πριν την 20η εβδομάδα της κύησης. Οι τιμές παραμένουν υψηλές και αφού περάσουν αρκετές εβδομάδες από τον τοκετό. Μπορεί να πρόκειται είτε για ιδιοπαθή είτε για δευτεροπαθή υπέρταση. Η υπέρταση της κύησης (στο 5-6% των κυήσεων) εμφανίζεται μετά την 20η εβδομάδα και υποχωρεί μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό. Συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης υπερτάσης σε μεγαλύτερη ηλικία. Η προεκλαμψία (στο 1-2% των κυήσεων) χαρακτηρίζεται από υπέρταση και λευκωματουρία (>300mg/24ωρο) και παρουσιάζεται μετά τις 20 εβδομάδες και συνηθέστερα μετά τις 30. Συνήθως εμφανίζονται οιδήματα στα κάτω άκρα κυρίως στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης τα οποία μπορεί να υποχωρήσουν μετά από κατάκλιση σε 10-12 ώρες. Εάν τα οιδήματα δεν υποχωρούν μετά από κατάκλιση ή παρατηρούνται στις άκρες χείρας και στο πρόσωπο, τότε μπορεί να θέσουν την υποψία για την παρουσία προεκλαμψίας. Η υπερβολική αύξηση βάρους εάν δεν οφείλεται σε υπερβολική σίτιση της γυναίκας μπορεί να δηλώνει την κατακράτηση υγρών και θέτει επίσης την υποψία ανάπτυξης προεκλαμψίας. Ορισμένες φορές, η κατακράτηση των υγρών μπορεί να γίνει και στα άνω άκρα αλλά και σε ολόκληρο το σώμα με αποτέλεσμα να δημιουργούνται οιδήματα ανά σάρκα. Η προεκλαμψία μπορεί να προσβάλει την έγκυο, το έμβρυο ή και τους δύο. Ο εγκέφαλος της εγκύου, αν επηρεαστεί, θα προκαλέσει πονοκέφαλο, ενώ τα συμπτώματα θα είναι εντονότερα με διαταραχές συνείδησης, σπασμούς αν υπάρχει αιμορραγία.

Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας

  • 1η εγκυμοσύνη
  • Ηλικία <18>35 ετών
  • Προηγούμενο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας
  • Παχυσαρκία • Μεσολάβηση <2>10 χρόνια από την προηγούμενη εγκυμοσύνη
  • Χρόνια προϋπάρχουσα υπέρταση
  • Πολύδυμη κύηση • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Χρόνια νεφρική νόσος

Οι υπερτασικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αποτελούν ένα από τα πιο σύνθετα ιατρικά προβλήματα τόσο γιατί δεν εμφανίζουν ομοιογένεια στη γενετική, βιοχημική και λειτουργική εκδήλωσή τους όσο και γιατί αποτελούν την κύρια αιτία νεογνικής και μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Επιπλέκουν δε το 8-10% όλων των κυήσεων. Στην εγκυμοσύνη η αρτηριακή πίεση της εγκύου μειώνεται κατά 10-15mmHg στο πρώτο ήμισυ της κύησης. Προς το τέλος επιστρέφει στα πριν από την εγκυμοσύνη επίπεδα.

Εμφανίζει δύο μορφές από πλευράς βαρύτητας:

  1. Ελαφρά ή ήπια και
  2. Βαρεία ή σοβαρή μορφή.

Αν εμφανιστεί νωρίτερα θα πρέπει να υποπτευθεί κανείς μύλη κύηση ή πολλαπλή κύηση. Παρατηρείται στο 5% όλων των κυήσεων, στο 10% των πρωτότοκων και στο 20-25% των εγκύων με χρόνια υπέρταση. Ένα ποσοστό 10% μπορεί να εμφανίσει εκλαμψία χωρίς λευκωματουρία και με μόνη κλινική εκδήλωση την αρτηριακή υπέρταση. Μία ιδιαίτερα σοβαρή παραλλαγή της προεκλαμψίας είναι το σύνδρομο HELLP, το οποίο χαρακτηρίζεται από αιμόλυση (haemolysis), αυξημένα ηπατικά ένζυμα (elevated liver enzymes) και μειωμένα αιμοπετάλια (low platelet count). Αυτό το σύνδρομο παρατηρείται σε γυναίκες πολύτοκες άνω των 25 ετών και ηλικίας κυήσεως μικρότερης των 36 εβδομάδων. Στο 20% αυτών των περιπτώσεων μπορεί να μην υπάρχει υπέρταση.

Κλινική εικόνα

Συνήθως εμφανίζονται οιδήματα στα κάτω άκρα κυρίως στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης τα οποία μπορεί να υποχωρήσουν μετά από κατάκλιση σε 10-12 ώρες. Εάν τα οιδήματα δεν υποχωρούν μετά από κατάκλιση ή παρατηρούνται στις άκρες χείρας και στο πρόσωπο, τότε μπορεί να θέσουν την υποψία για την παρουσία προεκλαμψίας. Η υπερβολική αύξηση βάρους εάν δεν οφείλεται σε υπερβολική σίτιση της γυναίκας μπορεί να δηλώνει την κατακράτηση υγρών και θέτει επίσης την υποψία ανάπτυξης προεκλαμψίας. Ορισμένες φορές, η κατακράτηση των υγρών μπορεί να γίνει και στα άνω άκρα αλλά και σε ολόκληρο το σώμα με αποτέλεσμα να δημιουργούνται οιδήματα ανά σάρκα. Η παθογένεια της προεκλαμψίας δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Θεωρείται ότι πρόκειται για γενικευμένη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων που προκαλεί αγγειοσύσπαση και οδηγεί σε διαταραχές της αιμάτωσης στον πλακούντα, τον εγκέφαλο, το ήπαρ, τους νεφρούς, την καρδιά και τους πνεύμονες. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου μπορεί να εκδηλωθεί και με τη μορφή αυξημένης διαπερατότητας του τοιχώματος των τριχοειδών αγγείων με αποτέλεσμα τη διαφυγή υγρών προς το διάμεσο χώρο και την ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους της εγκύου, την εμφάνιση οιδημάτων στο πρόσωπο και τα άνω άκρα, την αιμοσυμπύκνωση με αύξηση του αιματοκρίτη. Θεωρείται ότι ο πλακούντας παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της πάθησης. Η προεκλαμψία μπορεί να προσβάλει την έγκυο, το έμβρυο ή και τους δύο. Ο εγκέφαλος της εγκύου, αν επηρεαστεί, θα προκαλέσει πονοκέφαλο, ενώ τα συμπτώματα θα είναι εντονότερα με διαταραχές συνείδησης, σπασμούς αν υπάρχει αιμορραγία. Η συμμετοχή του ήπατος μπορεί να προκαλέσει άλγος δεξιού υποχονδρίου και αύξηση των τρανσαμινασών. Μπορεί να εμφανισθεί από τους νεφρούς λευκωματουρία ή ακόμα νεφρική ανεπάρκεια και ανουρία. Η καρδιά μπορεί να παρουσιάσει καρδιακή ανεπάρκεια και οι πνεύμονες πνευμονικό οίδημα. Θρομβοπενία και σε σπάνιες περιπτώσεις διάχυτη ενδαγγειακή πήξη είναι εκδηλώσεις από το αιμοποιητικό σύστημα. Οι διαταραχές εμβρύου στα πλαίσια προεκλαμψίας μπορεί να είναι αποκόλληση πλακούντα, καθυστερημένη ανάπτυξη εμβρύου, πρόωρος τοκετός, ενδομήτριος θάνατος.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της υπέρτασης της κύησης είναι καλή. Μετά τον τοκετό η πίεση επανέρχεται στα φυσιολογικά σε μία εβδομάδα συνήθως ή το πολύ σε 6. Η τελική θεραπεία της υπέρτασης της κύησης και της προεκλαμψίας είναι να γίνει άμεσα τοκετός κάτι που είναι πρόβλημα αν η προεκλαμψία εμφανιστεί νωρίς κατά την διάρκεια της κύησης. Ο τοκετός μπορεί να αποφευχθεί αν η πίεση ρυθμίζεται ικανοποιητικά. Σε ήπιες λοιπόν περιπτώσεις με ήπια υπέρταση και λευκωματουρία (+) συνίσταται τακτική παρακολούθηση και ξεκούραση. Σε σοβαρότερες με υψηλότερη πίεση και αύξηση της λευκωματουρίας, θα χρειαστεί κατάκλιση και αντιτυπερτασική αγωγή. Επίσης, συνίσταται πιο εντατική παρακολούθηση με μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, αιματολογικό έλεγχο, εξετάσεις ούρων. Σε περιπτώσεις που η αρτηριακή πίεση είναι >160 ή και >110mmHg η κατάσταση είναι επικίνδυνη και θα χρειαστεί και νοσηλεία ενώ ανάλογα με την ηλικία του εμβρύου και την κατάσταση της μητέρας μπορεί να τεθεί το ζήτημα της πρόκλησης του τοκετού.

Συστάσεις:

  1. Κλινοστατισμός.
  2. Παρακολούθηση εργαστηριακών παραμέτρων από το αίμα και τα ούρα.
    1. Γενική αίματος για ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ, ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ, ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ.
    2. Ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, ΚΑΛΙΟ, ΝΑΤΡΙΟ, τρανσαμινάσες.
    3. Γενική ούρων για ΠΙΘΑΝΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑ λευκώματος: αν υπάρχει (+) παρακολούθηση. Σε πιθανή παρουσία (++) με συλλογή ούρων 24ώρου ή spot πρωτεΐνη/κρεατινίνη ούρων.
  3. Παρακολούθηση για πιθανά συμπτώματα εκλαμψίας όπως αυτά είναι: κεφαλαλγία, ναυτία, εμετοί, κοιλιακό άλγος, διαταραχές όρασης.
  4. Παρακολούθηση παραμέτρων εμβρύου με δοκιμασίες: το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου και τα Doppler, NST (Καρδιοτοκογράφημα), υπερηχογράφημα κυήσεως.

Η θεραπεία

Στις εγκύους με χρόνια υπέρταση παρατηρείται μείωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης όπως και στις νορμοτασικές εγκύους. Οπότε δε χρειάζεται συνήθως φαρμακευτική παρέμβαση. Διαστολική υπέρταση με αρτηριακή πίεση >115mmHg σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης και καθυστερημένης ανάπτυξης του εμβρύου, ενώ συστολική υπέρταση με αρτηριακή πίεση >165mmHg προδιαθέτει σε εγκεφαλική αιμορραγία της εγκύου.

Συνεπώς όταν η αρτηριακή πίεση ξεπερνά τα όρια 160 και 100-105mmHg χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Για χαμηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης δεν έχει διαπιστωθεί όφελος από τη χρήση αντιυπερτασικών σε ότι αφορά την εμφάνιση προεκλαμψίας.

Δίαιτα

Η απουσία άλατος μπορεί να βοηθήσει. Οι πολυάριθμες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές καταδεικνύουν πως η μείωση του άλατος από αρχική κατανάλωση 10γρ. χλωριούχου νατρίου (μαγειρικό αλάτι)/ημέρα στη μισή ποσότητα μπορεί να ελαττώσει κατά μέσο όρο την αρτηριακή πίεση κατά 4-6mm της στήλης υδραργύρου.

Η δίαιτα DASH5 (διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και σε γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλών λιπαρών, με ταυτόχρονα χαμηλά επίπεδα διαιτητικής χοληστερόλης, κορεσμένων και συνολικών λιπαρών) αποτελεί τον καλύτερο τρόπο διατροφής για μια πλούσια πρόσληψη καλίου. Οι μελέτες έχουν δείξει πως ο συγκεκριμένος τρόπος διατροφής έχει αντιυπερτασική δράση.

Δραστηριότητα

Συχνά στις έγκυες με επιδεινούμενη υπέρταση συνίσταται περιορισμένη σωματική δραστηριότητα ή και κλινοστατισμός και μάλιστα η ημερήσια διάρκεια του κλινοστατισμού εξαρτάται από την βαρύτητα της κατάστασης. Δεν έχει αποδειχθεί με μελέτες ότι υπάρχει όφελος από την ελάττωση της σωματικής δραστηριότητας.