Ενδομητρίωση είναι η πάθηση που χαρακτηρίζεται από την παρουσία λειτουργικού ενδομητρικού ιστού (αδένων και στρώματος) σε θέσεις εκτός μήτρας.
Η ανάπτυξη ενδομητρίου εντός του μυομητρίου καλείται αδενομύωση ή εσωτερική ενδομητρίωση και αποτελεί ξεχωριστή παθολογική οντότητα με διαφορετική αιτιολογία, παθοφυσιολογία, κλινική πορεία και αντιμετώπιση. Οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες είναι δυνατόν να συνυπάρχουν. Η ενδομητρίωση υπολογίζεται ότι αφορά το 7% των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία ιδιαίτερα μεταξύ των 25-40 ετών, μπορεί όμως να εμφανιστεί και νωρίτερα, ακόμα και πριν από την εμμηναρχή, ενώ σπάνια συμβαίνει μετά την εμμηνόπαυση. Στο 20% – 40% των γυναικών με υπογονιμότητα ανευρίσκεται ενδομητρίωση.
Στατιστικές δείχνουν ότι η εγκυμοσύνη μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου. Επιπλέον γυναίκες που έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού (μητέρα, αδερφές) οι οποίες νοσούν, διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξή της. Ένας άλλος παράγοντας που σχετίζεται με την ενδομητρίωση είναι το μήκος του κύκλου (γυναίκες με κύκλο μικρότερο από 27 ημέρες και περίοδο που διαρκεί περισσότερο από μια εβδομάδα είναι πιο επιρρεπείς).
Η ενδομητρίωση, κατά κύριο λόγο είναι πάθηση που εντοπίζεται στην πύελο. Συνηθέστερες εντοπίσεις είναι οι ωοθήκες, το τοιχωματικό περιτόναιο, ο δουγλάσειος, οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι και η οπίσθια επιφάνεια της μήτρας. Λιγότερο συχνά ενδομητριωσικές εστίες απαντώνται στην ορογόνο επιφάνεια του ορθοσιγμοειδούς , της ουροδόχου κύστης, του ειλεού, της σκωληκοειδούς απόφυσης και των στρογγυλών συνδέσμων. Σπανίως , εστίες ενδομητρίωσης απαντώνται και έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα όπως στον υπεζωκότα στους νεφρούς, στο πάγκρεας, στο δέρμα κλπ.
Ο έκτοπος αυτός ενδομητρικός ιστός αντιδρά στις μεταβολές των ορμονών του γεννητικού συστήματος κατά τον ίδιο τρόπο που αντιδρά και το φυσιολογικό ενδομήτριο , αλλά λόγω της έκτοπης θέσης του δεν αποβάλλεται διά του κόλπου αλλά απελευθερώνεται στους γειτονικούς ιστούς δημιουργώντας οίδημα-φλεγμονή και προοδευτικά συμφύσεις και ουλώδη ιστό.
Ενδομητρίωση :Παθογένεση
Η ενδομητρίωση είναι μια από τις πλέον αινιγματικές και μυστηριώδεις γυναικολογικές παθήσεις. Από το 1860 που ο Von Rokitansky έκανε την πρώτη λεπτομερή περιγραφή της νόσου, πολλές θεωρίες σχετικά με την παθογένεσής της έχουν προταθεί, χωρίς όμως καμία να ερμηνεύει πλήρως την παθολογική αυτή οντότητα.
- ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΠΛΑΣΙΑΣ : σύμφωνα με την οποία μεσοθηλιακά κύτταρα του περιτοναίου υφίστανται μεταπλασία και σχηματίζουν τελικά τυπικούς αδένες ενδομητρίου και στρώμα.
- ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΚΑΙ «ΜΕΤΑΜΦΥΤΕΥΣΗΣ» ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ : Η διασπορά ενδομητρικού ιστού μπορεί να γίνει λεμφογενώς, αιματογενώς, ιατρογενώς ή με τον μηχανισμό της παλίνδρομης διασποράς εμμηνορρυσακού υλικού κατά την εμμηνορρυσία. Ο μηχανισμός της παλίνδρομης διασποράς, που προτάθηκε από τον Sampson το 1922 είναι ο πλέον κατανοητός και ελκυστικός μηχανισμός, ιδιαίτερα σήμερα που είναι γενικά αποδεκτό ότι στην πλειονότητα των γυναικών παρατηρείται παλίνδρομη ροή εμμηνορρυσιακού υλικού στην περιτοναϊκή κοιλότητα διαμέσου των σαλπίγγων.
- ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΓΩΓΗΣ : είναι ο συνδυασμός των δύο προηγούμενων θεωριών. Σύμφωνα με αυτήν, ουσίες που ελκύονται από το παλινδρομηθέν εμμηνορρυσιακό υλικό προκαλούν μετατροπή αδιαφοροποίητων μεσεγχυματικών κυττάρων σε κύτταρα ενδομητρίου.
Η πλέον πρόσφατη υπόθεση είναι ότι η εμφάνιση και η εξέλιξη της ενδομητρίωσης σχετίζεται με διαταραχές της λειτουργίας του συστήματος τόσο της κυτταρικής όσο και της χημικής ανοσίας, με αποτέλεσμα η ανεπαρκή απάντηση του αμυντικού συστήματος του περιτοναίου στον ενδομητρικό ιστό που παλινδρομεί. Ακόμη, φαίνεται ότι υπάρχουν διαφορετικοί μηχανισμοί παθογένεσης για διαφορετικές εντοπίσεις της πάθησης και πιο συγκεκριμένα για τις εντοπίσεις στο τοιχωματικό περιτόναιο, στις ωοθήκες και στο ορθοκολπικό διάφραγμα.
Τέλος, η κληρονομικότητα παίζει ρόλο στην ενφάνιση της πάθησης. Γυναίκες με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν ενδομητρίωση και μάλιστα σε νεαρότερη ηλικία και μεγαλύτερης βαρύτητας.
Ενδομητρίωση :Κλινική εικόνα
Η ενδομητρίωση είναι πλέον συχνή σε γυναίκες που ευρίσκονται στην τρίτη δεκαετία της ζωής τους, άτοκες ή με μικρό αριθμό τοκετών.
Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την εντόπιση και την έκταση των βλαβών αλλά η ένταση των συμπτωμάτων δεν συμβαδίζει υποχρεωτικά με την εξάπλωση και την βαρύτητα της πάθησης. Πολλές γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση είναι ασυμπτωματικές και παρουσιάζουν ιστορικό υπογονιμότητας.
Πυελικό άλγος, ιδιαίτερα δυσμηνόρροια, και υπογονιμότητα είναι τα κύρια συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την ενδομητρίωση. Το πυελικό άλγος συχνά περιγράφεται ως συνεχές, κυρίως στην πύελο ή στην οσφύ, μπορεί όμως να αντανακλά στα κάτω άκρα ή στις βουβωνικές χώρες. Συνήθως, εμφανίζεται 24-48 ώρες πριν από την έναρξη της εμμηνορρυσίας και η δυσμηνόρροια επιμένει καθ’ όλη την διάρκεια της εμμηνορρυσίας, αν και εμφανίζει μικρή υποχώρηση μετά την έναρξή της. Άλλα πυελικά συμπτώματα είναι αίσθημα βάρους και πίεσης ή και έντονο άλγος σπαστικού τύπου στο υπογάστριο. Σε περίπτωση που συμβεί ρήξη ενδομητριώματος – ενδομητριωσική ωοθηκική κύστη – παρουσιάζεται γενικευμένο κοιλιακό άλγος και περιτοναϊσμός.
Όταν η μήτρα είναι καθηλωμένη λόγων συμφύσεων ή υπάρχει εξαρτηματική μάζα – ενδομητρίωμα – καθηλωμένη με συμφύσεις στον δουγλάσειο, είναι δυνατόν να υπάρχει εν τω βάθει δυσπαρεύνεια.
Διαταραχές του κύκλου δεν είναι συνήθεις στην ενδομητρίωση. Σε περίπτωση που υπάρχει εκτεταμένη καταστροφή ωοθηκικού ιστού είναι πιθανόν να εμφανισθούν βράχυνση του κύκλου και μηνορραγία
Οι απομακρυσμένες και μη συνήθεις εντοπίσεις της πάθησης δίνουν συμπτώματα ανάλογα με τα όργανα που έχουν προσβληθεί π.χ. καταμήνια αιμόπτυση σε πνευμονική ενδομητρίωση, αιματουρία σε προσβολή της ουροδόχου κύστης, μέλαινες κενώσεις σε προσβολή του εντέρου, συμπτώματα ειλεού λόγω δημιουργίας συμφύσεων, ισχιαλγία σε προσβολή του ισχιακού νεύρου κλπ.
Υπογονομότητα: Οι ακριβείς μηχανισμοί με τους οποίους η ενδομητρίωση επηρεάζει την γονιμότητα δεν είναι απολύτως γνωστοί. Φαίνεται ότι η πάθηση εμπλέκεται σε αρκετά βήματα της όλης διαδικασίας της γονιμότητας. Η δημιουργία συμφύσεων και η ανάπτυξη ουλώδους ιστού μπορεί να προκαλέσει ανατομικές βλαβες των σαλπίγγων και των ωοθηκών με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της ωοθυλακορρηξίας, της πρόληψης του ωαρίου. Οι μεταβολές στην απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος που έχουν διαπιστωθεί στην ενδομητρίωση φαίνεται ότι πρέπει να έχουν κάποια σχέση με την υπογονιμότητα που παρατηρείται στην πάθηση αυτή.
Ενδομητρίωση :Διάγνωση
Επειδή η κλινική εικόνα της ενδομητρίωσης ποικίλει, δεν είναι παράξενο ότι αρκετές φορές διαφεύγει της προσοχής του γιατρού ή ακόμη τίθεται διάγνωση άλλων παθολογικών καταστάσεων όπως πυελικής φλεγμονώδους νόσου, συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου ή ψυχοσωματικών προβλημάτων, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η αντιμετώπιση της πάθησης.
Από το ιστορικό θα εκτιμηθεί ιδιαίτερα η ύπαρξη δυσμηνόρροιας, δυσπαρεύνειας, υπογονιμότητας και το βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό.
Σε προχωρημένες καταστάσεις κατά την κλινική εξέταση η μήτρα πιθανόν να ευρίσκεται σε οπίσθια κάμψη και να παρουσιάζει ελαττωμένη κινητικότητα ή ακόμη να είναι και καθηλωμένη. Εάν έχουν προσβληθεί οι ωοθήκες, συνήθως ανευρίσκονται κυστικοί σχηματισμοί (ενδομητρίωμα – σοκολατοειδής κύστη) και όλο το εξάρτημα μπορεί να είναι ευαίσθητο στην ψηλάφηση και προσκολλημένο στην μήτρα ή στο πυελικό τοίχωμα. Πιθανόν επίσης να ψηλαφώνται ευαίσθητα οζίδια στον δουγλάσειο στο ορθοκολπικό διάφραγμα ή στους ιερομητρικούς συνδέσμους. Η διάγνωση όμως επιβεβαιώνεται μόνον με άμεση επισκόπηση των εστιών με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία (ανεύρεση ενδομητριωσικών κύστεων ή περιτοναϊκών εστιών, οι οποίες ανάλογα με τον βαθμό ίνωσης, διακρίνονται σε ερυθρές – πετεχειώδεις κυανέρυθρες ή λευκές) και αποδεικνύεται με ιστολογική εξέταση βλαβών.
Επιπρόσθετα χρησιμοποιούνται και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η υπερηχογραφία, ιδίως η διακολπική, η αξονική τομογραφία, ο μαγνητικός συντονισμόςκαι ο ποσοτικός προσδιορισμός του αντιγόνου CA-125 Η χρήση του δείκτη είναι κυρίως για παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και την ανταπόκριση της στη θεραπεία και όχι διαγνωστικός διότι δεν αυξάνει απόλυτα.
Ενδομητρίωση :Σταδιοποίηση
Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία της Ιατρικής Αναπαραγωγής (ASRM) η ενδομητρίωση διακρίνεται από άποψη βαρύτητας σε τέσσερα στάδια :
- Σταδιο Ι (ελάχιστη ) (1-5 βαθμοί)
- Σταδιο ΙΙ (ελαφρά ) (6-15 βαθμοί)
- Σταδιο ΙΙΙ (μέτρια ) (16-40 βαθμοί)
- Σταδιο ΙV (βαριά ) (>40 βαθμοί)
Η σταδιοποίηση αυτή στηρίζεται σε ένα σύστημα βαθμολόγησης της έκτασης και της σοβαρότητας των βλαβών.
Ενδομητρίωση :Αντιμετώπιση
Η ενδομητρίωση είναι μια δύσκολη, από άποψη θεραπευτικής αντιμετώπισης, πάθηση. Αρκετές φαρμακευτικές ουσίες και αρκετοί τρόποι χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται.
Για την εκλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος λαμβάνονται υπόψη η ηλικία της ασθενούς, η επιθυμία τεκνοποίησης, το στάδιο της πάθησης, η ένταση και το είδος των συμπτωμάτων, ο τύπος και τα χαρακτηριστικά των ενδομητριωσικών εστιών και η εμπειρία του θεράποντος ιατρού. Θα μπορούσε λοιπόν να υποστηριχθεί ότι στην πράξη η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης ειναι εξατομικευμένη.
Ενδομητρίωση :Φαρμακευτική θεραπεία
Στηρίζεται στην γνώση ότι οι στεροειδείς ορμόνες είναι οι κύριοι ρυθμιστές της ανάπτυξης και της λειτουργίας του ενδομητρικού ιστού. Δύο θεραπευτικές στρατηγικές μπορούν να ακολουθηθούν. Η μία στην δημιουργία ακυκλικού υποοιστρογοναιμικού ορμονικού περιβάλλοντος, με αποτέλεσμα την υποστροφή ατροφία των ενδομητριωσικών εστιών και η άλλη στην δημιουργία ορμονικού περιβάλλοντος με υψηλές στάθμες ανδρογόνων ή συνθετικών γεσταγόνων. Η πρώτη στρατηγική επιτυγχάνεται με χρήση GnRH – ενώ η δεύτερη με χορήγηση νταναζόλης, μεθυλτεστοστερόνης, οξεικής μεδροξυπρογεστερόνης ή γκεστρινόνης.
Τα GnRH – ανάλογα χορηγούνται παρεντερικά ανά 28 ημέρες για 3-6 μήνες και προκαλούν ανατρέψιμα καταστολή της ωοθηκικής στεροειδογένεσης. Δρουν σε επίπεδο υπόφυσης και προκαλούν ελάττωση της απελευθέρωσης των γοναδοτροπίνων. Από τις άλλες ουσίες, κυρίως χρησιμοποιείται η νταναζόλη που είναι παράγωγο συνθετικού ανδρογόνου. Χορηγείται από το στόμα για 3-6 μήνες. Παρουσιάζει ανασταλτική δράση στην ωοθηκική στεροειδογένεση καθώς και ήπια ανασταλτική δράση στην παραγωγή των γοναδοτροπίνων, ενώ φαίνεται να εμπλέκεται ενεργά και στον ανοσοποιητικό μηχανισμό της ενδομητρίωσης.
Ενδομητρίωση :Χειρουργική θεραπεία
Διακρίνεται σε συντηρητική (συμφυσιόλυση, καταστροφή των εστιών με εξαίρεση ηλεκτροκαυστηρίαση ή εξάγχωση με Laser και σε ορισμένες περιπτώσεις διατομή του προϊερού νευρικού πλέγματος) και ριζική (υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομία με βαριά ενδομητρίωση). Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει συνδυασμός ορμονικής και χειρουργικής θεραπείας. Οι βλάβες της ενδομητριωσης και οι ωοθηκικές κύστες είναι δυνατό να απομακρυνθούν λαπαροσκοπικά .Στις γυναίκες ηλικίας κάτω των 35 ετών που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν στις οποίες η νόσος είναι εντοπισμένη, η πλέον αποτελεσματική θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και τον περιορισμό της ασθένειας.